Załącznik nr 3

Wzór odstąpienia od umowy zawartej na odległość

Miejscowość, data

____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

Imię i nazwisko konsumenta

Adres konsumenta

Niniejszym informuję o moim odstąpieniu od Umowy/ umowy o świadczenie usług drogą elektroniczną, zawartej w dniu _______________________

____________________________________

Podpis konsumenta