Шаблон отказа от дистанционного договора на оказание электронных услуг

Место, дата

____________________________________

_____________________________________

Имя потребителя

Адрес потребителя

Настоящим сообщаю о своем выходе из Договора/договора на оказание электронных услуг, заключенного днём _______________________

____________________________________

Подпись потребителя